学生保留学籍申请表
一、基本信息
- 姓名：[填写学生身份证上的准确姓名，务必与各类证件一致]
- 性别：[在对应性别“男”或“女”后的方框内打“√”]
- 出生日期：[按照“年/月/日”的格式填写，例如2005/06/15]
- 民族：[填写所属民族全称，如汉族、蒙古族等]
- 身份证号：[准确填写18位身份证号码，注意数字的准确性和清晰度]
- 就读学校：[填写学校的完整名称，如XX市XX中学、XX职业技术学院等]
- 就读年级：[具体到X年级X班，如高三（2）班、大一（5）班]
- 联系电话：[填写学生本人或家长常用手机号码，确保能随时联系到]
- 家庭住址：[详细填写家庭常住地址，精确到门牌号，便于学校沟通及后续文件邮寄]
二、保留学籍原因
- 因病：若因疾病申请保留学籍，需详细说明病情，如“因患XX疾病，需长期住院治疗及康复，预计治疗周期为X个月，无法正常到校学习”，并附上县级及以上医院出具的诊断证明、病历等相关材料复印件。
- 出国交流：若因出国学习交流申请，写明前往国家、交流学校名称、交流起止时间，如“计划于[具体时间]前往[国家名称]的[交流学校名称]进行为期X个月的交换生学习项目”，同时提供国外学校的录取通知书或邀请函复印件。
- 创业：若因自主创业申请，简述创业项目及计划，如“拟开展[创业项目名称]，目前已完成项目筹备工作，需全身心投入运营，预计创业初期运营时间为X个月”，并附上创业项目相关证明材料，如营业执照、项目策划书等复印件。
- 其他：若为其他特殊原因，清晰阐述具体情况，如“因家庭重大变故，需随家人长期迁居至外地，当地教育资源无法满足转学条件，故申请保留学籍”，同时提供相关证明材料，如家庭变故证明文件、迁居证明等复印件。
三、保留学籍期限
- 起始日期：[按照“年/月/日”格式填写，一般从提出申请并获批后的下一学期开始，如2025/09/01]
- 结束日期：[根据保留学籍原因及实际情况合理预估，格式同起始日期，例如因病治疗预计需一年，结束日期可为2026/08/31]
四、承诺与声明
本人及监护人已知晓保留学籍期间的权利和义务，承诺在保留学籍期限内遵守学校相关规定，在保留学籍期满前[提前X个月，一般为1-2个月]向学校提出复学申请。如未按时申请复学，愿意承担相应后果。
学生签名：[学生本人手写签名]
监护人签名：[监护人手写签名]
日期：[填写申请当天的日期，格式为年/月/日]
五、学校审批意见
- 班主任意见：[班主任填写对学生申请的看法，如“该生在校表现良好，此次申请保留学籍原因属实，建议学校批准”，并签名及注明日期]
- 教务处意见：[教务处审核材料后，填写“经审核，材料齐全，符合保留学籍条件，同意/不同意保留学籍”，加盖教务处公章，负责人签名并注明日期]
- 学校领导意见：[学校领导最终审批，签署“同意/不同意”，并签名、注明日期，加盖学校公章]